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OBESITA INFANTILE E ADOLESCENZIALE COME PROBLEMA SOCIALE

Lobesità è il risultato di una cronica di regolazione del bilancio energetico, quando lassunzione eccede cronicamente la spesa energetica, lo sbilanciamento che ne risulta determina iperplasia e ipertrofia degli adipolisi, portando ad obesità.

Lobesità può essere quindi definita una malattia cronica con notevoli conseguenze potenzialmente devastanti sia per il soggetto che ne è affetto sia per lintera società, oggi più di 1.1 miliardi di adulti nel mondo sono sovrappeso, e 312 milioni di loro sono obesi.

Gli studi più recenti affermano che ormai un cittadino americano su 3 (34%) è affetto da obesità patologica (BMI>30) e che addirittura il 68% è sovrappeso (BMI>25).

I dati sono preoccupanti in quasi tutti i paesi per i quali sono disponibili e nella maggior parte dei casi si registra un incremento maggiore di sovrappeso nei maschi. LItalia è ai primi posti in Europa per il numero di bambini in sovrappeso o obesi.

Per lo studio della prevalenza di sovrappeso/obesità in età evolutiva in Italia, il Ministero della Salute ha promosso il Sistema d sorveglianza Okkio alla Salute, in particolare per lo studio dellalimentazione e dellattività fisica nei bambini della scuola primaria con la raccolta biennale di dati, attraverso strumenti e procedure standardizzate in tutto il Paese.

Lindagine, effettuata su un campione rappresentativo di bambini frequentanti la scuola primaria (6-11 anni), permette di descrivere la variabilità geografica e levoluzione nel tempo dello stato ponderale mediante la valutazione diretta di: peso e altezza, con calcolo dellindice di massa corporea e della prevalenza di sovrappeso e obesità secondo standard internazionali; abitudini alimentari dei bambini; attività fisica svolta e comportamenti sedentari; percezione del problema da parte dei genitori; caratteristiche dellambiente scolastico, ad oggi sono state effettuate 3 raccolte dati ognuna di circa 40000 bambini e genitori in 2000 scuole.

Da queste indagini è emerso che il 33% circa dei bambini è in eccesso di peso, il 22.2% è in sovrappeso e il 10.6% è obeso; in media più di 1 bambino su 3 ha un peso superiore a quello che dovrebbe avere per la sua età.

Parallelamente, dalle indagini rivolte ai genitori è emerso che ben il 37% delle madri di bambini in sovrappeso o obesi non ritiene che il proprio figlio sia in eccesso ponderale e solo il 29% delle madri di bambini in sovrappeso o obesi pensa che la quantità di cibo da loro assunta sia eccessiva. Infine solo il 40% delle madri di bambini fisicamente poco attivi ritiene che il proprio figlio svolga unattività motoria insufficiente.

Lobesità del bambino e delladolescente viene oggi considerata il Presta dio dellobesità nelladulto: il 40% dei bambini obesi ed il 60-80% di adolescenti obesi saranno obesi anche in futuro.

Secondo alcuni recenti studi, i bambini in eccesso ponderale avrebbero un rischio 5 volte superiore di ridotta qualità della vita per problemi di salute, un rischio simile a quello che si osserva nei bambini affetti da cancro, e secondo alcuni autori, limpatto psicologico dellobesità non è meno devastante delle implicazioni di ambito organico.

Il costo sociale delleccesso ponderale in Italia ammonta a circa il 6.7% della spesa totale del Sistema Sanitario Nazionale, percentuale che corrisponde a 8.3 miliardi di euro ogni anno.

Ipotizzando che una persona obesa abbia unaspettativa di vita di 75anni, si stima che un diciottenne obeso costi alla società 100000 euro in più rispetto a un coetaneo normopeso.

Le complicanze dellobesità in età evolutiva sono molteplici. Una delle più immediate è linsorgenza dellinsultino-resistenza, vale a dire lincapacità dellinsulina di stimolare adeguatamente lingresso di glucosio nelle cellule con conseguente ridotto utilizzo di questo zucchero che si accumula in circolo e stimola ulteriormente la secrezione insulinica. Inizialmente liperinsulinemia che si viene a creare, favorisce la captazione cellulare di glucosio e si mantiene leuglicemia, poi i livelli glicemici divengono progressivamente più elevati con un ulteriore aumento della secrezione insulinica.

Secondo lipotesi patogenetica della deposizione ectopica dei grassi, quando gli adipociti raggiungono il massimo della loro capacità dimmagazzinamento dei lipidi e il loro processo di proliferazione è esaurito, il grasso viene accumulato in tessuti non idonei a tale scopo (muscolo, fegato, ecc). Come conseguenza diretta, specifici metaboliti inibiscono il signaling insulinico con incremento della resistenza insulinica.

La Sindrome Metabolica (SM) viene definita come un cluster di anomalie metaboliche quali ipertensione arteriosa, dislipidemia e ridotta tolleranza glucidica, associato ad un incremento del rischio cardiovascolare e di Diabete Mellito di Tipo 2. Nella sindrome metabolica in età pediatrica, deve esserci la contemporanea presenza di tre o più delle seguenti alterazioni: BMI>95 o circonferenza vita maggiore di 90° centile, trigliceridi maggiori di 95°, colesterolo HDL minore di 5°, pressione sistolica e/o diastolica maggiore di 95°, glicemia a digiuno maggiore di 100 mg/dl (Consensus Obesitàm Società Italiana di Pediatria, 2005). Questa condizione è normalmente presente nel 4.2% degli adolescenti tra 12 e 19 anni in sovrappeso e fino al 50% degli adolescenti obesi.

Anche lintolleranza glucidica/diabete rientrano tra le complicanze dirette dellobesità: il diabete Tipo 2 rappresenta ormai 1/5 delle nuove diagnosi di diabete in età adolescenziale, il 14.7% degli adolescenti obesi presenta una ridotta tolleranza ai carboidrati, il 31.8% presenta insulino-resistenza ed il 4% presenta diabete mellito di Tipo 2.

Lo 0.5% degli adolescenti (12-19 anni) è affetto da diabete mellito e tra questi il 29% ha Diabete Mellito Tipo 2.

Tra le conseguenze dellobesità, si riscontra anche la dislipidemia, la quale è unalterazione del profilo lipidico in cui si ha una riduzione dei livelli di colesterolo HDL e parallelo aumento dei livelli di trigliceridi, colesterolo totale, colesterolo LDL. Le cause di queste alterazioni sono principalmente lincremento del rilascio di acidi grassi dagli adipociti e laumento della sintesi epatica di trigliceridi.

Lobesità comporta inoltre complicanza gastro-enterologiche come la steatosi epatica e la litiasi biliare. Il rischio di steatosi epatica no alcolica (infiltrazione di acidi grassi tra gli epatociti non associata a consumo di alcool) deve essere sempre considerato nel bambino obeso. Ha un decorso clinico generalmente benigno e asintomatico, in alcuni casi possono invece essere presenti dolore nel quadrante addominale superiore, fatica o malessere generale. Nei bambini con livelli confermati di ALT>40 U/L (4-5 volte i v.n.) è suggerito un approfondimento diagnostico mediante dosaggio di Gamma GT ed esecuzione di unecografia epatica. Lobesità, la sindrome metabolica, liperinsulinemia, la perdita rapida ed eccessiva di peso, sono invece importanti fattori di litiasi biliare.

In bambini e adolescenti obesi, esiste poi una stretta correlazione tra obesità e ipertropinemia, condizione biochimica caratterizzata da elevati livelli di TSH, normali livelli di fT4 e livelli di fT3 ai limiti alti o lievemente al di spora del range di normalità. In diversi studi è stata evidenziata una correlazione positiva tra TSH e BMI anche se i bambini e gli adolescenti obesi con TSH elevato in genere non presentano un incremento dei fattori di rischio metabolici; infatti con una riduzione di peso significativa, i livelli di TSH rientrano nel range di normalità.

Lipertensione è presente nel 30-40% della popolazione generale ed aumenta con letà, è presente nel 2-3% dei bambini e degli adolescenti ed aumenta allaumentare del BMI, purtroppo in età evolutiva la prevalenza di ipertensione è maggiore del 20% tra i soggetti con eccesso ponderale ma nel 75% dei casi non viene diagnosticata.

In un importante studio del 2008, sono stati seguiti 94 adolescenti tra i 16 ed i 18 anni, con ipertensione o per-ipertensione. Gli autori hanno osservati che il numero delle ore impiegate settimanalmente in attività fisica correlavano positivamente con la massa magra (r = -0.35; p<0.05) e che gli adolescenti ipertesi con ipertensione primaria presentavano un aumentato rapporto tra massa grassa e massa magra.

La condizione di obesità e sovrappeso comporta un aumento del rischio di patologie cardiovascolari, anche in età pediatrica tanto che questo effetto è già evidente nei bambini in sovrappeso e peggiora nella condizione di obesità.

Lobesità in età evolutiva si divide in: obesità essenziale (95.5%), obesità associata a sindromi genetiche (2.0%) e obesità associata a patologie endocrine (1.5%).

Tra i fattori di rischio troviamo: fattori perinatali (BMI materno pregravidico in particolare se maggiore di 30 e storia familiare di diabete), basso/elevato peso alla nascita, limitato o mancato breast-feeding (è noto che il latte materno è lalimento ideale per il bambino durante il primo anno di vita), eccessiva velocità di crescita ponderale nei primi due anni di vita, early adiposity rebound (letà alla quale si raggiunge il valore minimo prima dellaumento fisiologico del BMI si chiama adiposity rebound e mediamente corrisponde alletà di 5-6 anni. Un incremento dei valori di BMI prima dei 5 anni, detto adiposity rebound precoce, viene riconosciuto come un indicatore precoce di rischio di sviluppo di obesità), familiarità, elevato energy intake e la sedentarietà (questi ultimi definiti fattori ambientali).

In caso di familiarità, si osserva che con ambedue i genitori obesi, l80% dei figli sarà obeso, con un solo genitore obeso la percentuale scende al 40% e con nessuno dei genitori obesi, soli il 14% dei figli sarà obeso.

Tra gli errori alimentari più comuni si riscontrano un elevato apporto di grassi e colesterolo (formaggi, salse) e di proteine di origine animale e di zuccheri semplici (dolci e snacks confezionati).

Parallelamente si ha un ridotto introito di carboidrati complessi (pane, pasta, riso), di frutta e verdura (fibra alimentare) e di latte e yogurt (carenza di calcio).

Molti studi ormai mostrano come allorigine dellobesità, ci sia una vera e propria s-programmazione epigenetica dellintero sistema endocrino-metabolico: ipotalamo, tessuto muscolare, tessuto adiposo (ormai universalmente riconosciuto come il principale organo endocrino-metabolico) almeno in parte dovuta a unesposizione precoce a interferenti endocrini e ad altre molecole obesogene. La stessa rapidissima propagazione epidemica verificatasi in pochi decenni e i trend di costante incremento sia di obesità, che di diabete 2, sembrano provarlo.

Nei primi anni 90 nasce lipotesi che si abbiano alterazioni dei sistemi endocrini degli organismi superiori dovute alla dispersione in ambiente di molecole in grado di interferire sulla bio-sintesi degli ormoni, sui delicati meccanismi di feed-back molecolare e, sulle pathways di attivazione ormonale.

LEnvironmental Protection Agency (EPA) aveva quindi definito tali sostanze con il termine dinterferenti o distruttori endocrini (Endocrine Disruptor Chemicals) ossia agenti chimici esogeni in grado di interferire con la produzione, il rilascio, il trasporto, il metabolismo, i legami, lazione, leliminazione degli ormoni e quindi sul mantenimento dellomeostasi, delle funzioni riproduttive, dello sviluppo, del comportamento.

Ben presto si capì che come gli ormoni sono in grado dia gire in concentrazioni minimali (in ragione della specificità del loro meccanismo di attivazione recettoriale), così queste sostanze, presenti in tutti gli ambiti dellecosfera, possono anche in quantità minime, produrre effetti gravissimi mimando o bloccando lazione degli ormoni e, più in generale, di decine di molecole segnale.

Nel 2002, Paula Baillie-Hamilton, notando la coincidenza temporale tra linizio dellepidemia di obesità e la diffusione planetaria di prodotti chimici industriali nel corso degli ultimi 40 anni, ipotizzò che tutta una serie di interferenti endocrini (pesticidi organo fosfati, bifenili policlorurati, bifenili polibromurati, ftalati, bisfenolo A, metalli pesanti e alcuni solventi) potessero aver svolto un ruolo importante.

Nel 2006 Grun e Blumberf formularono lipotesi obesogena, secondo la quale allorigine dellepidemia di obesità ci sarebbe la diffusione in ambiente (e soprattutto nellambito delle catene alimentari) di molecole xenobiotiche in grado di agire da interferenti endocrini, essenzialmente durante la fase di programmazione fetale e con vari meccanismi: promuovendo lincremento del pool di adipociti (fattore chiave, visto che sembra accertato che le dimensioni del pool di adipociti programmate in utero, rimangono tali vita); facilitando percorsi adipogenici che attivandola suddetta iperplasia potenziale nei periodi di maggior sviluppo fisiologico (come ladolescenza); perturbando lomeostasi lipidica (shiftando il bilancio energetico verso laccumulo di grassi) e interferendo con i meccanismi di feedback dei circuiti dellappetito e della sazietà.

La composizione corporea, in età evolutiva, varia con letà. La relazione tra il peso per una data statura ed il grado di adiposità dipende soprattutto dalletà e dal sesso quindi i valori soglia degli indici utilizzati per la definizione dello stato nutrizionale in età evolutiva sono età e sesso specifici. Per il bambino non si possono utilizzare i valori soglia delladulto, basati sul rischio di salute, ma vengono utilizzate soglie relative ai centili del BMI. Nel sovrappeso il BMI è tra il 85° e il 97° centile per sesso ed età, si ha obesità quando il BMI è maggiore di 97° centile per sesso ed età.

La misurazione dellimpedenza corporea è una delle tecniche attualmente più usate ed affidabili per la determinazione della composizione corporea anche nel bambino.

Per ottenere un risultato il più possibile accurato, è necessario che il bambino sia a digiuno e senza bere da almeno 4 ore, ed abbia vuotato la vescica subito prima dellesame. I piedi debbono essere ben asciutti, e possibilmente nudi. I parametri che possono influenzare lattendibilità del risultato sono numerosi: leventuale disidratazione del soggetto, la temperatura, leventuale attività fisica svolta nelle ore precedenti la misurazione, lingestione di particolari alimenti.

Vengono comunemente utilizzate nel bambino anche la misurazione della circonferenza vita, circonferenza fianchi e la plicometria, che risulta però estremamente imprecisa sotto i 6 anni di età, per i valori di riferimento si utilizzano le tabelle di Barlow e Dietz.

Il peso, la circonferenza vita, la circonferenza fianchi, il rapporto vita-fianchi, nonché le pliche sottoscapolare e tricipitale sono direttamente e tricipitale sono direttamente correlate con i livelli di colesterolo LDL, trigliceridi e insulinemia a digiuno. Mentre sono inversamente correlati con i valori di colesterolo HDL.

Un altro parametro solitamente valutato è la pressione arteriosa. Il bambino viene mantenuto tranquillo, seduto, appoggiato ad uno schienale, con il braccio sostenuto e posto allaltezza del cuore e vengono effettuate almeno 3 misurazioni della PA in modo da fare poi la media dei 3 valori. Va considerato limpiego di un bracciale adatto alla grandezza del braccio del paziente (altezza della camera daria = 40% della circonferenza del braccio, lunghezza della camera daria 80-100% della circonferenza del braccio).

In tutti i bambini o adolescenti in eccesso ponderale, senza complicanze, è indicata una riduzione del sovrappeso che, grazie alla crescita staturale, non implica necessariamente un calo ponderale, ma il rientro del BMI nellintervallo di normalità. In tutti i bambini o adolescenti con eccesso ponderale e complicanze lobiettivo è migliorare le complicanze attraverso il calo ponderale.

Lintervallo di terapia nutrizionale prevede un percorso di educazione alimentare. Questo comporta preliminarmente una valutazione critica delle abitudini alimentari della famiglia attraverso unanamnesi alimentare accurata (composizione dei pasti, frequenza e modalità di assunzione dei cibi, preferenze alimentari), con particolare attenzione a condimenti, metodi di cottura e porzioni. È inoltre consigliato lutilizzo di un diario alimentare compilato dal paziente e/p dai genitori (o da chi accudisce il bambino) e valutato poi dal nutrizionista.

Limpiego di diete in generale, soprattutto se sbilanciate (iperproteiche o ipoglicidiche) o fortemente ipocaloriche è vivamente sconsigliato. Diete a bassissimo contenuto calorico possono essere prescritte solamente in casi particolari e sotto stretto monitoraggio mentre le strategie consigliate per una restrizione calorica possono essere quelle della limnitazione o sostituzione di specifici alimenti ipercalorici con altri meno ricchi in calorie.

È opportuno che i carboidrati assunti coprano una quota non inferiore al 50% delle calorie totali, preferendo alimenti a basso indice glicemico (cereali quali pasta, orzo e prodotti di tipo integrale, di cui si consiglia lassunzione 2 volte al giorno; legumi, frutta e verdura di stagione non passata o frullata, di cui si consiglia lassunzione di 5 porzioni al giorno) e limitando alimenti che associno un alto indice glicemico ad un elevato carico glicemico (pane, riso, patate, dolci, zucchero, succhi di frutta).

I grassi complessivi della dieta dovrebbero copre una quota non superiore al 30% delle calorie totali. Nei 14 pasti principali settimanali sono consigliate le seguenti frequenze di assunzione: carne 3-4 volte/settimana, pesce 3-4 volte/settimana, legumi 3-4 volte/settimana, formaggi e uova 1 volta/settimana.

Ladeguato apporto di fibre in grammi/die dovrebbe essere compreso tra età del bambino +5 ed età del bambino +10. Si consiglia lassunzione di 5 porzioni al giorno di frutta e verdura di stagione non passata o frullata, e di legumi 4 volte alla settimana.

Infine, in età pediatrica può essere ipotizzato un trattamento farmacologico solo in presenza di gravissime forme di obesità refrattaria alla terapia dietetica e cognitivo-comportamentale, oltre che gravata da complicanze incipienti e potenzialmente irreversibili, e lutilizzo di farmaci può essere previsto solo nellabito di sperimentazioni cliniche controllate.

Concludendo possiamo affermare che la terapia dellobesità in età evolutiva si avvale prevalentemente di interventi dietetici e comportamentali associati allesercizio fisico. Le terapie farmacologiche e chirurgiche devono essere riservate a casi selezionati di obesità grave resistente alla terapia dietetica e comportamentale. La prevenzione rappresenta lapproccio con miglior rapporto costo-beneficio e, quindi, un vero e proprio obiettivo di salute e le strategie preventive devono iniziare il più precocemente possibile e vanno attuate su tutta la popolazione e a vari livelli (famiglia, scuola, istituzioni, mass media).

 

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